乙方：___ 性别___民族__ _____年____月出生，住址___身份证号码____联系电话：___
__ 年__ 月___ 日__ 点，甲方因____ ，致使乙方__ ，后在__ 市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意 支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币__ 元(大写：___ 元整)给乙方。
二、乙方 今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。
三、___ 年后，乙方XX不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：___ 乙方：__
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